什么是乳腺癌淋巴结手术？副作用是什么？

如果乳腺癌扩散，通常首先会扩散到腋下附近的淋巴结。它有时还会扩散到锁骨或胸骨附近的淋巴结。了解癌症是否已扩散到淋巴结有助于医生找到治疗癌症的最佳方法。

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如果您被诊断出患有乳腺癌，那么找出癌症的扩散范围非常重要。为了帮助确定癌症是否已扩散到乳房外，在实验室中取出并检查了腋下的一个或多个淋巴结（腋窝淋巴结）。这是分期的重要部分。如果淋巴结中含有癌细胞，则癌细胞也有可能扩散到身体的其他部位。如果是这种情况，需要进行更多的成像检测。

淋巴结的清除可以通过不同的方式进行，具体取决于是否有淋巴结肿大，乳腺肿瘤的大小以及其他因素。

淋巴结肿大的活检
如果手臂下方或颈骨周围的任何淋巴结肿大，则可以直接通过穿刺活检，细针穿刺（FNA）或空心针穿刺活检检查是否有癌症 。较少见的是，扩大的结点可通过手术切除。如果在淋巴结中发现癌症，则在腋窝淋巴结清扫过程中将需要触及更多的淋巴结（如下所述）。

淋巴结手术的类型

即使附近的淋巴结未扩大，仍将需要检查它们是否有癌症。这可以通过两种不同的方式来完成。 前哨淋巴结活检（SLNB是最常见和侵入性最小的方法，但在某些情况下，可能需要更广泛的腋窝淋巴结清扫术（ALND）。

淋巴结手术通常作为去除乳腺癌主要手术的一部分进行，在某些情况下，它可能作为单独的手术进行。

前哨淋巴结活检 SLNB
在前哨淋巴结活检（SLNB）中，外科医生发现并去除了肿瘤可能扩散到的第一个淋巴结（称为前哨淋巴结）。为此，外科医生将放射性物质和/或蓝染色剂注入肿瘤，肿瘤周围的区域或乳头周围的区域。淋巴管将沿癌症可能携带的相同途径携带这些物质。染色剂或放射性物质行进到的第一个淋巴结将成为前哨淋巴结。

注入物质后，可以通过专用的仪器检测节点中的放射性或通过查找变成蓝色的节点来找出前哨节点。要仔细检查，经常同时使用两种方法。外科医生在该区域切开皮肤，并去除含有染料或放射性物质的结节。
然后由病理学家仔细检查移除的少数淋巴结是否有癌细胞。有时，这是在手术期间完成的。如果在前哨淋巴结中发现癌症，则同一地区的其他淋巴结也有可能会癌变，因此，外科医生可能会在您仍在手术台上的时候，继续进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND）。如果手术时未在淋巴结中看到癌细胞，或者在手术时未由病理学家检查过，则将在接下来的几天中对其进行更仔细的检查。
如果稍后在前哨淋巴结中发现癌症，则外科医生可能会在以后建议使用全腋窝淋巴结清扫术，进行完整的ALND，以检查更多的淋巴结是否有癌症。但是研究表明，在某些情况下，将其余淋巴结留在后面可能是安全的。这是基于某些因素，例如乳腺肿瘤的大小，采用何种手术切除肿瘤以及术后计划采取何种治疗措施。

根据研究的结果，跳过ALND可能是以下一种选择：

• 肿瘤小于或等于5厘米（2英寸）的女性患者前哨淋巴结少于3个，并且在保乳手术后进行了放射治疗。
• 接受乳房切除术的女性患者，也将接受放射线治疗。

如果前哨淋巴结中没有癌症，则癌症扩散到其他淋巴结的可能性很小，因此不需要进一步的淋巴结手术。
SLNB通常被认为是患有早期乳腺癌的女性，对于发炎性乳腺癌或局部晚期乳腺癌的女性来说，通常不是一种好的选择。

尽管SLNB已成为一种通用程序，但它需要大量技能。仅应由具有此项技术经验的外科医生进行。

腋窝淋巴结清扫术（ALND）
在此过程中，从腋下（腋窝）去除约10到40个（通常少于20个）淋巴结，并检查是否有癌症扩散。ALND通常与乳房切除术或保乳手术（BCS）同时进行，但可以在第二次手术中进行。可能需要ALND：

• 如果先前的SLNB已显示3个或更多腋下淋巴结有癌细胞
• 如果在手术前或在影像学检查中可以感觉到腋下或锁骨的淋巴结肿大，并且FNA或粗针穿刺针活检显示出癌症
• 如果癌症已长到足以延伸到淋巴结外
• 化疗后肿瘤缩小，前哨淋巴结活检SLNB癌细胞呈阳性的

淋巴结手术的副作用
淋巴结手术后，可能会出现疼痛，肿胀，出血，血块和感染。

淋巴水肿

淋巴结手术的长期影响可能是手臂或胸部肿胀，称为淋巴水肿。由于手臂中多余的液体通常会通过淋巴系统回到血液中，因此去除淋巴结有时会阻塞手臂的引流，导致这些液体积聚。 

前哨淋巴结活检（SLNB）后的淋巴水肿比腋窝淋巴结清扫术（ALND）少。据认为，患有SLNB的女性患病风险为5％至17％，患有ALND的女性患病风险约为20％至30％。如果在手术后或肥胖的女性中进行放射治疗可能更常见。有时肿胀仅持续几周，然后消失。但是在某些女性中，它会持续很长时间。如果淋巴结手术后手臂肿胀，紧绷或疼痛，请务必立即告诉您的癌症护理团队中的某人。

手臂和肩膀运动受限
手术后，您的手臂和肩膀也可能运动受限。ALND之后比SLNB更常见。您的医生可能会建议您进行锻炼，以帮助您避免出现永久性问题（肩周炎）。
一些女性会感受到同侧腋窝延伸出的绳状的牵制和紧绷，一直向下延伸经过肘部到前臂，表现出腋窝疼痛、肩关节活动限制，试图外展手臂时感受牵制最为明显。有时称为腋窝网综合症（AWS） 或 淋巴结扎。ALND之后比SLNB更常见。通常情况下，AWS在腋下手术后的前8周内出现，在术后的12周内症状消失。但一些研究中指出AWS在术后12周到2年出现或持续存在。AWS会影响到肩部外展，如果患者接受胸部和/或腋窝放射治疗，常常达不到所需上肢体位摆放要求。据报道，在接受前哨淋巴结活检（SLNB）出现AWS的患者中有16%患者肩关节活动受限，接受腋窝清扫出现AWS的患者中有64%患者肩关节活动受限。尽管有些女性可能发现物理疗法会有所帮助，但通常无需治疗即可消除这种情况。

麻木

上臂内侧皮肤麻木是常见的副作用，因为此处控制感觉的神经穿过淋巴结区域。
在乳腺癌术前，准确的判断是否有淋巴结的转移，做前哨淋巴结活检是关键，可以避免过度伤害，提高术后患者的生活质量。

参考文献：
Chung AP and Giuliano AE. Chapter 37: Sentinel Lymph Node Biopsy. In:  Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014.
Cody III HS and Plitas G. Chapter 38: Axillary Dissection. In:  Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014.
Henry NL, Shah PD, Haider I, Freer PE, Jagsi R, Sabel MS. Chapter 88: Cancer of the Breast. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2020.
Jagsi R, King TA, Lehman C, Morrow M, Harris JR, Burstein HJ. Chapter 79: Malignant Tumors of the Breast. In: DeVita VT, Lawrence TS, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
Doscher ME, Schreiber JE, Weichman KE, Garfein ES. Update on Post-mastectomy Lymphedema Management. Breast J. 2016 Sep;22(5):553-60.
Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. JAMA. 2011;305:569-575.
James TA, Coffman AR, Chagpar AB, et al. Troubleshooting Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery. Ann Surg Oncol. 2016;23(11):3459–3466. doi:10.1245/s10434-016-5432-8.
Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin. 2009; 59:8–24.
McLaughlin. Chapter 40: Lymphedema. In:  Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014.
National Cancer Institute. Physician Data Query (PDQ). Lymphedema – Health Professional Version. 2015. Accessed at https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/lymphedema/lymphedema-hp-pdq on July 11, 2019.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 2.2019. Accessed at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf on July 11, 2019.
OJ Vilholm, S Cold, L Rasmussen and SH Sindrup. The postmastectomy pain syndrome: an epidemiological study on the prevalence of chronic pain after surgery for breast cancer. British Journal of Cancer (2008) 99, 604 – 610.
《关于腋窝网综合征的认识》https://zh.evidentista.org/318311-2941
《腋窝放疗和腋窝淋巴结清扫术效果均佳》https://www.bjcancer.org/Html/News/Articles/1992.html
《什么情况下乳腺癌患者需要做淋巴结清扫手术？》https://kknews.cc/health/3xe54qy.html